2022年11月8日，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省中医药管理局联合印发《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（以下简称《办法》），自2023年1月1日起实施，有效期5年。肺结核等43个病种纳入门诊慢特病报销范围，每月医保支付限额从120元至4250元不等（特殊单列保障政策除外）。
一、报销政策和标准
根据《办法》规定，符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称“参保人员”）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。
肺结核的报销政策和标准：分为普通肺结核、耐多药肺结核两类。
（一）普通肺结核：医药费用限额150元/月，在职和退休人员的医保报销比例分别为80%和85%。医保支付限额分别为120元/月（150×80%）和128元/月（150×85%）。
（二）耐多药肺结核：医药费用限额1500元/月，在职和退休人员的医保报销比例分别80%和85%。医保支付限额分别为1200元/月（150×80%）和1280元/月（1500×85%）。
《办法》明确，参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构处方流转，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。
二、诊疗规范及用药管理
根据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范》，医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行，优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。肺结核诊疗规范如下：
（一）肺结核疾病诊断
1.痰菌检查结果阳性（痰涂片找抗酸杆菌/痰结核菌培养）；
2.痰菌检查结果阴性，但胸部影像学检查异常且须符合下列各项之一：
（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血等），排除其他肺部疾病；
（2）胸部影像学符合肺结核特点：渗出和增生性病灶，空洞，干酪性肺炎；未达到完全性增生或 纤维钙化仍属活动性征象；
（3）痰TB-DNA/RNA/Xpert（+）；
（4）经抗结核诊断性治疗（4～8周）有效；
（5）肺外病理组织检查结果为结核。
3.耐药结核需药敏报告。
（二）肺结核检查检验
1.肺部病灶评估（每1～2月1次）：胸部CT平扫；
2.痰检（每2月1次）：痰涂片；痰分枝杆菌培养；
3.药物不良反应评估（每月1次）：血常规；肝肾功能、心肌酶、电解质；血沉、C-反应蛋白；心电图（应用左氧氟沙星/莫西沙星/贝达奎宁者）。
（三）肺结核治疗方案，包括两个不同的治疗阶段：
1.强化治疗阶段：根据患者诊断情况，初治肺结核以3～4种药物联用8周以上，复治肺结核以4～5种药物联用12周以上，耐药结核病根据不同类型以4～5种药物联用12～32周，以期尽快杀灭各种菌群；
2.巩固治疗阶段：以2～3种或4～5种药物联用，继续杀灭残余菌群，疗程16周以上。
三、报销申请及审批流程
申请流程：参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交资格认定申请，二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审，评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。
申请资料：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料。
肺结核纳入标准：
（一）有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料。
（二）有肺结核的明确诊断（有X线或CT检查报告）。
（三）有近期治疗的指征：出院后一月的X线或CT检查提示或者痰结核杆菌培养阳性。
（四）耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。
结核病防治专业委员会 明辉